篇一：icu自查报告
医院科室自查报告
篇一：医院科室自查自纠报告
XX科自查自纠报告
我科在院内各级领导的支持与关心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：
1、病历书写不够完善
我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。
2、感控不够规范
我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。
3、病区卫生脏乱
科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
XX医院XX科
二〇〇四年十二月一日
篇二：科室自查报告
产科自查自纠报告
我科根据医院下达的关于开展医药购销和医疗服务中腐败问题集中整顿的活动精神，认真部署，通过动员宣传、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了行业作风建设、反商业贿赂自查自纠活动，现报告如下：
产科一直以来十分重视行风建设，注重科室工作人员医德医风的提高。认真学习贯彻卫生部、卫生局、及医院下发的有关廉洁自律的文件精神。不断利用早会时间，加强对法律法规、医务人员行为规范等的学习，诫勉全体人员依法行医、洁身自好、全心全意为患者服务。通过参加医院组织的道德大讲堂，有效提高了人员的职业素养。
现在全科人员充分认识到了行业不正之风、商业贿赂等有非常巨大的危害性：一是商业贿赂扰乱了医药市场正常规律，日久会影响医院的正常运行。二是商业贿赂使药品成本增加，损害了广大患者的合法权益，是医患矛盾日益激化。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床，一旦陷入将悔恨终生。
对照医院文件，结合本科室的实际，从门诊诊查患者，开药；收住院患者，检查、手术，合理用药等环节自查自纠，严格把关。发现：本科室医务人员在临床活动中，无收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣、好处或提成行为，医疗服务工作进展顺利，无收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况。科室财务有专人管理，账目登记如实清晰，无私设小金库行为。
存在问题：个别医务人员存在思想认识还不够积极。认为治理商业贿赂离自己还有距离，与己无关。再是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为我不主动索要就不算受贿，四是认为虚高定价的源头不是医院，而是上面没有控制住源头。为此，科室积极整改，制定措施：
1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，将继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣和红包后果的严重性。无论谁收受回扣、红包，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。切不可存在侥幸心理。
2、开展职业道德教育，教育每位医生正确认识职业道德价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使每位医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。
3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题及时报纪检部门进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊
耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。
4、处理好与医药代表的关系，拒绝某些不良医药代表的拉拢腐蚀。
20xx.7.1篇三：医院自评自查报告
医院评审自查报告
一、医院管理
（一）、组织管理
1、依法执业
医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
2、医院行政管理机构和管理机制
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了
各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。
3、人力资源
医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二
线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。
各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。
医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。
4、科学规划
医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
（二）、信息管理
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
（三）、财务管理
1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任
制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。
2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。
3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。
（四）、保障管理
（一）设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。
（二）后勤管理
后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法
规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
（三）药品管理
医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应
单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
（四）、教学与科研管理
建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。
篇二：icu自查报告
危重孕产妇救治中心自查报告完整版
我院已经建立了完善的危重孕产妇和新生儿救治中心基本工作制度，并且对现有人员、设备以及服务能力进行了自查。在2020年，我院将基本能够建成救治中心并达标。同时，我院研究制定了《危重孕产妇和新生儿救治基本工作制度》和《危重孕产妇抢救应急方案》，并设立了产科安全管理办公室。
二）人员结构及硬件设置情况
1.妇产科人员与床位情况
我院的妇产科医师共有5人，包括1名主任医师、2名副主任医师、1名主治医师和1名住院医师。此外，还有2名专职助产士、8名护理人员和4名具有母婴保健技术资格证的人员。目前，我院开放床位共有14张，其中待产床4张，产床3张。根据县级危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配备要求，我院设置了3张抢救病床。医师床位比为。
2.儿科人员与床位情况
我院的儿科医师共有4人，包括1名主任医师、1名主治医师和2名住院医师。此外，还有8名护理人员。儿科开放床位共有16张。
二）设备情况
1.妇产科设备配置
我院现有部分设备已经达到县级危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求，包括新生儿抢救台、新生儿监护仪、新生儿低压吸引器等15项设备。ICU基本设备也已经达标，包括床头设备带或吊塔、ICU专用病床和中心监护系统等9项设备。
2.儿科设备配置
我院的儿科设备已经达到县级危重新生儿救治中心设备配置要求，包括床边X线机、耳声发射仪+自动脑干诱发电位、复苏气囊、喉镜和婴儿保暖箱等7项设备。
三）基本能力
我院已经建立了危重孕产妇和新生儿救治中心基本服务能力，以保障救治服务的及时性和安全性。
1.妇科建设中的问题
目前，我院妇科护士床位比为2，未达到县级危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配备要求护士床位比为≥的标准。同时，我院专业抢救设备及器械配置不齐全，如宫纱（或水囊）、防下肢静脉血栓发生的器械、新生儿转运暖箱、新生儿呼吸机、体外起搏器、纤维支气管镜、输血泵等设备器械未达标。此外，我院服务能力相对不足，无法满足县级危重孕产妇救治中心服务能力基本要求，如相关医护人员未接受过严格的专业理论和技术培训，相关医师未完成专科业务培训并考核合格等。
2.儿科建设中的问题
我院儿科护士床位比为，未达到县级危重新生儿救治中心人员要求护士床位比为≥的标准。同时，我院部分设备配置未达标，如电子称、身长测量仪、血气分析仪、空氧混合器等设备未配备。此外，我院服务能力相对不足，无法实现县级危重新生儿救治中心必须提供的技术项目，如不短于72小时的持
续呼吸道正压给氧(CPAP)或不短于24小时的常频机械通气等基本服务能力未能实现。同时，肺表面活性物质应用和溶血病检测等技术项目也未能达到要求。
篇三：icu自查报告
ICU病房医院感染自查报告总结
一、自查分析：
1.感染控制科对我病房20XX年O1月O1日至12月31日监测统计，住进患者共659人，累计住院日2801天，平均住院日4.25天。医院感染21例次，医院感染例次发病率3.34%,日医院感染例次发病率7.85%o,调整感染发病率0.75%；医院感染患者病原体送检率100.00%；侵入性器械使用天数累计1398天，侵入性器械使用率49.91%；导尿管相关尿路感染发病率为0；导管相关血流感染发病率为0;呼吸机相关肺部感染发病率为22.22%。。
.ICU病房并无常驻医生，而住进的患者又多为普外以及神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，当患者出现感染症状时，主管医生不易及时发现，护理人员很难及时与主管医生沟通，因此出现医院感染漏报。
.经治医生在对患者进行侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）前缺乏常规性送检，以及治疗过程中复查相关化验、检查的意识，对于侵袭性操作引起的相关感染及其防护措施还未形成完整的知识体系。
.环境卫生存在一定问题，没有层流设施、没有负压病房、单间也达不到完全隔离。
.医护人员手卫生知识、无菌操作意识缺乏。
二、整改措施：
1.减少不必要的侵袭性操作，减少相关侵袭性插管留置时间。
2,将感染与非感染病人分开安置，避免交叉感染。
.与病人接触时医护人员要做好防护，戴口罩、帽子，接触患者的血液、体液、分泌物时，要带手套。
.加强侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）后的相关护理学习，严格按照护理操作流程进行。
念。
.加强医护人员的感染相关知识的培训，树立严格的无菌操作观
6?加强手卫生知识、医院感染监测流程的学习。加强ICU护理人员专
业知识水平培训，在诊疗护理工作中，严格遵守手卫生规范执行。建立起良好的医护沟通，做到早发现、早报告、早处理。
7.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验，根据药敏结果合理用药，避免多重耐药菌发生。
重症监护病房
20XX年12月31日
XX市人民医院20XX年度重症医学科医院
感染自查报告总结
一、分析：
1、根据我院感染控制科统计20XX年12月26日至20XX年12月25日入住重症医学科的病人监测，总人数为589人，发生医院感染39例次，医院感染例次发病率6.62%,调整医院感染例次发病率1.52%；患者住重症医学科日数3074日，其日医院感染例次发病率12.68%o,调整日医院感染例次发病率2.9%o（见表1）；医院感染病人病原体送检率为100%°39例次医院感染中，下呼吸道24例次（61.53%）,泌尿道8例次（21.51%）,血流感染4例次（10.26%）,胃肠道1例次（2.56%）,上呼吸道1例次（2.56%）皮肤软组织1例次（2.56%）o
2、重症医学医学科成立后，病源不断增加以及各科室危重患者转入我科强化治疗，因病情需要相关侵袭性操作不断增加。由于病情因素，长期使用广谱头弛菌素类（尤其是三代头泡）抗生素，是导致多重耐药菌增加，相关医院感染发生的主要原因，也是全国重症医学共同面对的问题。医务人员对抗生素的合理应用知识缺乏。
3、重症医学科目前半开放式管理模式，随有常驻医生，而住进的患者部分为普外、骨科、心胸外科、神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，因此当患者出现感染症状时，主管医生不易及时发现，仍存在护理人员很难及时与主管医生沟通的情况。
3、全院医务人员及我重症医学科医务人员在患者进行侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）前后未进行常规性送检以及过程中未复查相关化验检查的情况随已有所改善，但仍然达不到
100%送检。
.环境卫生随经努力改善，但因客观因素仍存在一定问题，没有层流设施、没有负压病房、单间也达不到完全隔离。
.全院加强医护人员手卫生知识宣传及培训，医护人员手卫生知识、无菌操作意识有所加强，但仍需继续努力。
.外来人员手卫生、手消毒、隔离防护措施不到位。
二、整改措施：
.加强重症医学科以及全院来我科的人员管理。例如，进入ICU所有工作人员均穿工作服或隔离服，戴口罩帽子，换鞋或鞋套以及手卫生消毒。患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。每年接受医院及科室组织的感染控制相关知识培训；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。
.加强重症医学科病人管理。将感染与非感染病人分开安置。①对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间。②对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，隔离于单独房间，并有醒目的标识。对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。③重视病人的口腔护理（如气管插管病人）。
.加强重症医学科探访人员管理。①尽量减少不必要的访客探视。②穿访客专用的清洁隔离衣，戴口罩、帽子，换鞋或鞋套以及手卫生消毒。③探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
.加强重症医学科医疗操作流程管理。①留置深静脉导管、留置导尿、气管插管/机械通气、放置引流管均应严格按照无菌操作流程进行，除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。②定期呼吸机清洁消毒：③减少不必要的侵袭性操作及留置时间。
.加强重症医学科病室管理。护理站、医生工作站桌面。患者床位，床头柜，体温计，便盆及尿壶等消毒管理。
.全院加强手卫生知识、三基三严培训及医院感染监测流程的学习。加强ICU护理人员专业知识水平加强培训，在诊疗护理工作中，严格按照手卫生标准执行。建立起良好的医护沟通,早发现、早报告、早处理。
.本科室做好侵袭性操作的记录及发生多重耐药菌的监测工作，及时发现问题及时与感控科沟通，及时整改。
重症医学科
20XX-12-31XX市人民医院20XX年第一季度
重症医学科医院感染自查报告总结
一、概述：
根据感染控制科对我科20XX年第一季度（20XX年12月26日至20XX年03月25日）入住病人监测统计，总人数为150人，发生医院感染14例次，医院感染（例次）发病率9.33%,调整医院感染例次发病率2.11%；
患者累计住院日608天，病人日医院感染（例次）发病率23.06%o;调整日医院感染例次发病率5.21%o014例次医院感染中,下呼吸道11例次（占78.57%）,手术部位1例次（占7.14%）,其它感染2例次（占14.29%）。其中导管相关尿路感染、导管相关血流感染均为0例次，发病率为0；呼吸机相关肺炎4例次，发病率为35.09%o2月份有1例医院感染病例漏报。
二、自查分析、评价：
1第一季度的导尿管相关尿路感染及血管导管相关血流感染发病率为0,分析原因：
通过感控科医院感染知识的规范性培训，及我科医护人员医院感染诊断水平在不断的提高，加强医院感染防控意识，在进行侵入性操作前对患者进行常规送检、治疗过程中复查相关项目、严格执行无菌技术操作规程、重视手卫生、怀疑相关感染时拔除导管、对保留导管的必要性进行评估等医院感染防控措施认真落实，努力降低侵入性操作的发生率。
2.呼吸机相关肺炎（VAP）是我科最常见的感染。本季度呼吸机相关肺炎感染病例明显增多，感染发病率为35?09%o0分析原因：
(1)通过感控科监测人员的督导，及我科医生对VAP的诊断不断学习与掌握诊断要点息息相关。
(2)患者入住时病情危重，多因合并呼吸衰竭而行气管插管和机械通气，机械通气时间较长，患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。
(3)
VAP发生的一个重要原因是通过医护人员的手将病原菌从一个患者传向另一个患者，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可能通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
(4)目前单间病房只有两个，存在感染病人隔离条件困难，易交叉感染。
(5)外来人员手卫生及隔离防护措施不到位，也是造成交叉感染的因素。
3.本季度有1例医院感染病例漏报，分析原因：
(1)经治医生对“医院感染诊断标准”知识掌握不够，未能及时作出感染诊断。
(2)我科目前处于半开放式管理模式，虽有常驻医生，而住进的患者部分为普外、骨科、心胸外科、神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，因此当患者出现感染症状时，主管医生不易及时发现，存在护理人员很难及时与主管医生沟通的情况，出现医院感染漏报。
三、整改措施：
.对进入我科人员加强管理(本科工作人员及医院其他工作人员)。进入重症医学科所有工作人员均应穿专用工作服或隔离服，戴口罩帽子，换鞋或穿鞋套，做手卫生；患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
.加强探访人员管理。尽量减少不必要的访客探视；穿访客专用的清洁隔离衣，戴口罩、帽子、换鞋或穿鞋套、做手卫生后方可进入病室；探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
.加强病人管理。合理安排床位，将感染与非感染病人分开安置。对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间；对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，实施单间隔离，并有醒目的标识；对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人分组护理，固定人员；重视病人的口腔护理（如气管插管病人）。
.加强医疗操作流程管理。对留置深静脉导管、留置导尿、气管插管/机械通气、放置引流管均应严格按照无菌操作流程进行；除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行，更换伤口敷料时严格遵守外科无菌技术。
.对于感染病人及疑似感染病人，及时采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验，根据药敏结果合理用药。
.加强病室消毒管理。对医生工作站、患者床单位、诊疗器械、便盆及尿壶等严格消毒；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。
.加强手卫生知识学习，在诊疗护理工作中，严格按照手卫生规范执行。
.科室工作人员应定期接受医院及科室组织的感染控制相关知识培训；应继续加强科室医护人员对“医院感染诊断标准”的学习并掌握，做到对医院感染病例及时诊断与报告，从而避免医院感染漏报的发生。
.建立起良好的医护沟通，做好侵袭性操作的记录及发生多重耐药菌的监测工作，做到早发现、早报告、早处理，并将发现
问题及时与感控科沟通，及时改进减少医院感染的发生。
重症医学科
20XX年04月12日
XX市人民医院20XX年第二季度
重症医学科医院感染自查报告总结
一、概述：
.根据感染控制科对我科20XX年第二季度（20XX年03月26日至20XX年06月25日）入住病人监测统计，总人数为108人，发生医院感染15例次，医院感染例次发病率13.89%,调整医院感染例次发病率3.17%；患者住重症医学科累计住院日679天，病人日医院感染例次发病率22.09%o;调整日医院感染例次发病率5.04%O15例次医院感染中，下呼吸道10例次（占66.67%）,泌尿道4例次（占26.67%）,手术部位1例次（占6.67%）o其中导管相关尿路感染3例次，发病率为5.24%。；导管相关血流感染。例次，发病率为0;呼吸机相关肺炎5例次，发病率为27.47%o0与第一季度的侵袭性操作感染情况比较见下图：
第一季度与第二季度侵袭性操作感染发生率比较
.本季度无医院感染病例漏报。
.手卫生依从性达到三级医院标准A级标准（≥95%）,正确性达到90%,但不足95%,未达到三级医院标准A级标准。
.科室人员存在口罩佩不规范。
.医院感染病例及科室社区感染多重耐药菌信息报表存在漏登情况。
二、自查分析、评价：
.第二季度导管相关血流感染发病率为0(与第一季度相同)，分析原因：
通过感控科医院感染知识的规范性培训，及我科医护人员医院感染诊断水平在不断的提高，加强医院感染防控意识，在进行侵入性操作前对患者进行常规送检、治疗过程中复查相关项目、严格执行无菌技术操作规程、重视手卫生、怀疑相关感染时拔除导管、对保留导管的必要性进行评估等医院感染防控措施认真落实，努力降低侵入性操作的发生率。
.第二季度导尿管相关的尿路感染发病率为5.24%o,比第一季度(0)高，分析原因：
(1)入住患者多以重症颅脑损伤、脑出血病例为主，不能自行排尿，给予留置尿管治疗。留置尿管是引起尿路感染最主要的危险因素，留置导尿管不仅损伤尿道粘膜，破坏机体防御屏障,增加逆行感染机会，同时也对尿路上皮细胞造成机械性损伤，促进病原菌定植，加上导尿管留置时间相对较长，管腔内细菌定居及各接头的污染，致使细菌容易逆行至泌尿系生长繁殖而引发感染。
(2)通过感染控制科的跟踪及督导，使科室医生发现感染及时报告。
(3)对导尿管相关尿路感染的预防控制措施落实不到位。
.呼吸机相关肺炎(VAP)是我科最常见的感染。本季度呼吸机相关肺炎发病率为27.47%o,比第一季度(35.09%o)低,分析原因：分析原因：
(1)通过感控科监测人员的督导，使科室人员加强对医院感染重要性的认识，严格执行消毒、灭菌和隔离制度，认真落实消毒隔离措施和医护人员手卫生，切断医院感染传播途径，减少
VAP的发病率。
(2)加强科室医护人员及外来人员进入病房的着装及手卫生。严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋,做手卫生方可探望病人，避免交叉感染。
(3)认真落实呼吸机相关肺炎感染的预防控制措施，控制有效。
.科室人员口罩佩戴不规范，分析原因：
(1)天气炎热，佩戴口罩不透气，未规范佩戴。
(2)
口罩佩戴的方法掌握不够。
.手卫生正确率未达到三级医院A级标准，分析原因：此次自查多为新上岗人员，对手卫生的学习不够，手卫生意识差。
.本季度存在医院感染病例及科室社区感染多重耐药菌信息报表的漏登现象，主要是主管医生责任心不够。
三、整改措施：
通过感控科的督导，继续加强科内管理工作，从以下方面进一步落实：
.加强医疗操作流程管理。对留置深静脉导管、留置导尿、气管插管/机械通气、放置引流管均应严格按照无菌操作流程进行；除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行，更换伤口敷料时严格遵守外科无菌技术。
.加强手卫生知识及口罩佩戴方法的学习，在诊疗护理工作中，严格按照手卫生规范执行，正确佩戴口罩。每月质量检查时考核医护人员六步洗手法，不合格者严加质控，以提高医护人员手卫生依从性及正确性。
.加强探访人员管理。尽量减少不必要的访客探视；穿访客专用的清洁隔离衣，戴口罩、帽子、换鞋或穿鞋套、做手卫生后方可进入病室；探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
.加强病人管理。合理安排床位，将感染与非感染病人分开安置。对于特殊感染或重症感染患者单间隔离；对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，实施单间隔离，并有醒目的标识，且病人分组护理，固定人员。对于感染病人及疑似感染病人，及时采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验，根据药敏结果合理用药。
5,对进入我科人员加强管理（本科工作人员及医院其他工作人员）。进入重症医学科所有工作人员均应穿专用工作服或隔离服，戴口罩帽子，换鞋或穿鞋套，做手卫生；患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
.加强病室消毒管理。对医生工作站、患者床单位、诊疗器械、便盆及尿壶等严格消毒；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。
.科室医护人员应认真参加医院及科室组织的感染控制相关知识培训；熟悉并掌握感染诊断标准，及时准确作出诊断避免漏报发生。
.建立起良好的医护沟通，做好侵袭性操作的记录及发生多重耐药菌的监测工作，做到早发现、早报告、早处理，并将发现问题及时与感控科沟通，减少医院感染的发生。
重症医学科
20XX年07月12日
篇四：icu自查报告
icu护士安全风险自查报告
ICU护士安全风险自查报告
一、工作环境安全隐患
1.病房内地面存在潮湿滑溜的区域,容易导致跌倒受伤。
2.部分医疗设备摆放位置不当,影响通道畅通,增加碰撞风险。
3.用于输液的立式支架数量不足,导致临时利用其他物品代替,存在安全隐患。
二、人身安全风险
1.夜班期间人手短缺,单人照顾多名危重病人,工作强度大,疲劳困倦容易引发失误。
2.处理一些危重病人时,如病人突然发狂,存在受袭击的风险。
3.经常需要负重搬运病人,长期从事该项工作,腰椎受力过大,易导致腰部劳损。
三、职业暴露风险
1.经常接触病人血液、体液和排泄物,如防护不当,存在被病原体感染的风险。
2.照顾危重病人时,需要使用多种药物,接触量大,如操作不当,可能导致药物中毒。
3.病房内空气流通性差,长期工作在此,吸入过多废气,可能影响呼吸系统健康。
四、改进建议
1.加强对工作环境的检查,及时排除各种安全隐患。
2.适当增加人手配备,避免人员严重透支。
3.加强急救防身技能培训,提高应对突发状况的能力。
4.严格执行个人防护规程,做好自我防护。
5.定期进行职业健康体检,及时发现并干预职业性疾病。
篇五：icu自查报告
护理安全自查报告
护理安全自查报告1科室成立至今，在医院各级领导的关心下，在科主任及同仁们的共同努力下，发生过一起较大的医疗纠纷，回想科室走过的路，虽然有些艰辛坎坷，但也还算顺利，通过反复梳理自查护理安全隐患，目前存在以下几个方面;
一、责任心方面。科内护理人员绝大部分虽已工作2年以上，有的甚至在科近十年，但仍有部分护理人员工作缺失主动性，责任心不强，只机械地执行医嘱，护理记录不详细，连贯性差，质量不高，停留在打针、发药、铺床基本护理操作，只想尽快把自己职责内的"事做完，尽快坐下来休息或按时下班，这不仅是导致护理缺陷的发生，也是发生纠纷的主要原因，并且对患者安全造成了最大威胁。
二、安全意识淡漠。有的护理人员我行我素，有令不行，有禁不止，有规不循，不严格遵守操作规程及护理核心制度，表现为粗心大意，三查八对不严格，比如，发错药、打错针、换错液体、标本送错、腕带忘佩戴、护栏漏上、安全事项交待不清等等护理缺陷偶有发生，而许多纠纷的发生主要是不按规章制度操作造成的。
三、护理战线过长。本科室是是战线较长的科室，涉及两个
楼层，在护理工作中确有心有余而力不足远水解不了近渴之感，加之本科室病人多为年老体弱，行动不便且除收治肺系外还收治脑系、心系等患者，特别是夜班(N班)危害症多时深感力不从心，坠床，滑倒也防不胜防。
四、护理人员不足。科内合同护士多为90后，年轻护士，加之新入科护士自我计划、应急能力欠缺，工作经验不足，理论与专业技术水平低下，有的老护士又缺乏慎独精神，缺乏以人为本的服务理念，在工作中注意力不集中，遇事易情绪化，缺乏以患者为中心的服务意识，造成护理质量上升不显。优质护理服务内涵未真正提升，这些也常常是纠纷发生的重要原因。
五、沟通欠佳。本科室是开展优质护理服务的第二批病区，护理收费与优质护理已经同步，俗话说人往高处走，水往低处流而我们有的护士理念陈旧，观念缺乏更新，往往与某些县级优质护理示范病区比较，总觉我们的服务已经比他们好上几十倍了。故而在工作中表现为与自己分管的病人沟通太少或交流不到位，特别是心理支持和功能恢复知道，造成了病人只知其名不知其人，这也是造成纠纷的发生原因之一。
六、临床护理教学。科内实习生增多，有的带教老师工作不认真，责任意识不强，知道力度不到位，而90后的学生不仅专业基础理论不牢固且各方面的服务意识淡漠又没有将家人人人为我
转的观念转为在这我为人人转的服务理念。所以，工作不积极主动，不遵守劳动纪律等，加之我们有的老师没有做到放手不放严，故而在护理纠纷中或多或少出现了态度、沟通、责任心、技术等方面问题。
改进措施：①加强责任心和安全防范意识教育，提升考核力度，护士长把精力放在督查、指导、考核方面，采用多种形式教育督查;②加强新进护理人员各方面的培训学习、考核、增大晨间提问力度，必要时采用经济处罚;③与科主任多沟通，增加护理人员资源，同时充分利用好现有人力;④再细化各岗位职责，严格督查各班职责，落实情况;⑤培训护理人员养成良好的慎独精神。护理安全自查报告2根据县卫生局关于开展医疗质量安全整顿活动的要求，我院进行全面检查，现就护理部将护理安全隐患的分析情况汇报如下：
一、护理安全隐患的分析
(一)护理管理方面
一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于中医医院成立时间不长，管理者来自来自两院结合，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验;由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实
不到位，监控措施较差;管理者缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差;管理者对护士的专科素质的培养不到位。
二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，另一方面护理人员流动性大，经常缺编。存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。
(二)护士个体方面的因素
一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的`健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。
二是护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。
三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护
理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。
四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。
二、加强安全管理对策
一是完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。
二是建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差错要认真分析发生的原因，加强防范措施。
三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。护理管理者应根据每个科室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班
模式可以进行尝试性改革，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。
四是增强法制观念、依法管理。护理安全与法规有密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，尊重病人的权利，遵法守法，依法办事。
五是增强护士的理论知识和操作技能及综合知识水平。护理工作本身是独立的工作，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护理管理者应有计划地培训，制定学习计划及学习目标，根据毕业不同年限制定学习目标，制定学分手册，进行理论与实际的考核。护理部对全院护士进行基础知识的培训和考核，科室负责专科技能的培训，每月科室要组织两次业务学习，由护理部月质控进行考核科室业务学习的质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专科技术水平。同时要求护士进行心理、人文科学和社会科学的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心需求。
六是规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级主管部门的要求统一护理记录格式。护理记录的内容要全面包括病人的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况、护理操作的内
容、时间、关键步骤、宣教和告知的重要内容等。病人入院时的首次记录一定注重
客观资料的书写。危重病人护理记录、一般病人护理记录单按要求书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时。护理记录的书写要与医生记录相符。护理部定期或不定期检查，对存在的问题及时整改，定期进行护理记录研讨，统一标准并以书面形式下发各科室。
护理安全是病人的基本需要，是医院生存的根本，是患者择医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院管理重要环节，要引起每个管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都应严格进行监控。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。护理安全自查报告3护理部关于护理安全管理专项整顿活动自查报告
护理安全贯穿于优质护理的始终，我院始终加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量，自查报告如下：
一、依法执业，人员配比到位
临床护理人员人力配备符合国家要求，不存在未取得护士执
业证的人员或护士执业证过期的人员从事诊疗技术规范规定的.护理活动现象。
二、组织健全，落实核心制度
1、医院护理质量管理体系完整，组织架构合理。
三级质控认真履责。
2、护士各岗位职责、工作制度及流程、操作规范、应急预案等一应俱全，根据上级政策和实际情况实现动态更新。
修订《护理人员交接班规范》、《转科患者交接记录单》、《抢救室急救药品登记本》等，确保护理安全。
2、落实护理核心制度。
严格执行查对制度、交接班制度、给药制度等14项护理核心制度。每季度召开护理质量委员会会议，针对护理质量存在问题进行深入分析并制定详尽可行整改措施。
3、加强护理安全管理。
关注重点环节、重点部门、重点对象的流程管理，如病人转运、交接、跌倒/坠床、压疮、防管道脱落等，对护理不良事件进行原因分析，吸取经验教训，提出并落实防范、改进措施。
三、存在问题
1、患者健康教育制度落实不到位。
表现在患者对围手术期健康指导内容不熟知、出院康复锻炼
方法掌握不全面。
2、病房管理制度落实不到位。
表现在住院患者较多时，病房物品有摆放杂乱现象。
四、整改措施
1、加强健康宣教
树立以“患者为中心”的服务意识，做好健康宣教工作，指导患者了解、掌握住院期间潜在的安全隐患及防范措施，疾病康复指导等，提高患者或家属的安全风险意识。
2、加强病房管理
保持病房地面清洁、无杂物，无积水等。合理摆放物品，规范使用风险警示标识与管道标识，预防坠床、跌倒等不良事件发生。
3、加强考评。
护理三级质控小组在护理质量安全管理方面做到有计划、有督促、有检查、有改进。每周有检查，每月有奖惩，每季度有，责任到人。护理安全自查报告4为认真贯彻落实焦五医字【20__】24号《焦作市第五人民医院关于开展安全生产大检查工作的通知》精神，推进我院护理安全文化建设，提高广大护理人员的安全意识，营造日益浓郁的“关爱生命，关注生命”的氛围，结合我院实际，护理系统开展了下
列活动：
一、以科室为单位，开展了安全隐患自查活动，主要存在下列安全隐患：
1、各科室新上岗护士多，业务技术不熟练，需加强培训。
2、个别护士责任心不强，安全意识淡薄，不能自觉遵守规章制度和操作规程。
3、病房治疗室清洁区、污染区无法严格区分，存在感染控制方面隐患。
4、急诊科没有专门洗胃室，现阶段洗胃抢救在走廊进行，由于走廊光线不足影响抢救工作进行，加上缺少遮挡无法保护患者隐私。
5、病房线路普遍老化，插座松动，有线头暴露，夏天用电高峰期经常出现短路现象。
6、个别病区没有库房，被褥无存放地方，放在走廊，易丢失。
7、病房管道系统老化，经常发生堵塞、漏水现象。
8、病房有一部分床无床档，易发生坠床事件。
9、病区氧气筒无固定地方存放，经常存放在走廊上，不安全。
10、病房灭火器过期需更换。
11、儿科公用热水器安装欠合理，易发生烫伤。热水器下方无地漏，导致地下经常积水，易引起滑倒。
1２、ICU病房无窗户，空气不流通，存在感染隐患。
1３、医院未设回民食堂或回民灶，自带电热杯，存在安全隐患。
1４、院内车辆多，停放的车辆经常堵住救护车及住院病房楼通道，影响救护车出车及担架车出入。
1５、手术1间中心吸引个别时候吸力小，影响使用。
1６、四楼氧气站无专人管理，存在安全隐患。
1７、病房楼窗户未安装护栏，内一科曾经有一服毒病人企图从窗户跳楼工作人员及时制止未发生意外。但存在安全隐患。
１８、ICU无固定医生，护士对呼吸机故障不能及时排除，需加强培训。
１９、供应室蒸气发生器安全阀今年2月份到期效验，至今仍未效验。无菌物品储存柜不符合要求。压力蒸汽灭菌器门封胶条厂家建议半年或一年更换一次，目前使用9年未更换过。无厂家定期检修压力容器。
２０、通往核磁共振室的通道道路凹凸不平，危重病人检查不方便。
二、针对科室存在的`问题及安全隐患，各科室召开安全分析会，提问题、找原因并进行分析讨论，提出改进措施，护理部召开了全体护士长参加的安全分析会。在会上，大家积极发言，深
刻剖析问题，开展护理安全自责自纠工作，查找安全隐患，并提出了下列改进措施：
1、对全院护理人员进行了安全教育专题讲座，结合临床案例剖析原因，提出防范措施，教育全体护士在护理工作中强化安全意识，落实安全措施，确保病人安全。
2、坚持预防为主的方针，重视事前控制，做到“三预”即预查、预想、预防；“四抓”即抓易出差错的人，抓易出差错的时间、抓易出差错的环节、抓易出差错的部门；“两超”即超前教育、超前监督。
3、针对新上岗护士多，护理部及科室加大培训力度，科室每月至少组织两次业务学习，一次护理查房，护理部对新上岗人员集中进行岗前培训，内容包括：护理核心制度，有关法律、法规，护理风险防范，护理安全管理，护士行为规范管理，护士礼仪，护理文书书写规范，各种检查告知、管道护理要求等，培训结束进行考核。护理部每月组织一次理论及两项护理技术操作考核，每周提问核心制度及应急预案掌握情况，科室安排临床经验丰富老师对新上岗人员做好传、帮、带，通过以上措施不断提高新上岗人员的理论水平及技术操作能力。
4、针对线路、管道老化，插座松动，线头暴露，窗户护栏等问题，向主管领导汇报，和总务科结合提出解决办法。避免坠楼、自杀事件的发生
5、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气筒放臵妥当位臵。
6、针对病房相当一部分病床无护栏的问题，建议医院和厂家结合，增设床档，确保病人安全，防止坠床事件发生。
７、建议医院尽快建立被服站，对全院被服统一管理。
８、尽快解决中心供氧、中心吸引问题，病房不再存放氧气。
９、急诊科配置屏风遮挡病人，保护病人隐私。在医院条件允许的情况下安排专门的洗胃操作间，如无条件建议走廊更换照明装臵，使夜间操作时光线充足。
１０、供应室蒸汽发生器安全阀的效验和总务科结合尽快解决，确保安全。
１１、病房灭火器过期，已向主管部门反映，近期更换。
１２、加强专科护士的培训，科室针对各科存在的薄弱环节，组织业务学习，分批安排ICU护士到市内三级甲等医院进修学习。安排ICU、急诊科、手术室护士参加焦作市专科护士培训学习。
１３、ICU窗户问题，已和基建科结合，尽快解决或安装排风扇。
１４、院内车辆停放问题，和治安室结合，合理安排车辆停放，避免堵塞救护车出入和病房楼入口．
１５、通往磁共振室的通道已向院领导反映，尽快修缮。
１６、儿科热水器安装问题，已和总务科结合，尽快安排人员到现场查看。
１７、手术室手术１间中心吸引问题，总务科到现场查看，经维修能正常使用。护理安全自查报告5根据我院现存的护理安全隐患制订了如下整改方案及整改措施。
一、切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。
具体措施：
1、护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。
2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
二、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐
步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。
具体措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
（1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
（2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
（3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
（4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的`晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
三、加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。
具体措施：
1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。
2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。
3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。
4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。
四、加强护理“三基”“三严”的学习考核，具体措施：
1、每有一次理论考试，一次技术操作考核。
2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。
3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。
4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。
五、加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。
具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立即取消当班护士护理执业资格。
六、加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。
具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。
七、加强值班交接班制度。
具体措施：
1、一周一次核心制度的学习。
2、一周一次至少护理人员集体交接班。
3、加大行政查房的检查督促力度。
八、加强护患沟通。
具体措施：
1、认真学习丰卫[20__]168号文件《加强医患沟通工作的实施意见》。
2、切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。
3、结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。
4、把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。
九、做好抢救药品、物品的管理与保管工作。
具体措施：
1、制订抢救器械的修养与维修制度。
2、积极引进新型的抢救器械。
3、做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作
4、加强值班交接班的责任心。
十、严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。
具体措施：
1、加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上用红笔注明滴速。
2、加强责任心，严格履告知制度。护理安全自查报告6根据20__年9月1日医院安全管理委员会会议精神，护理部对护理服务、护理质量管理等方面进行了安全隐患的排查，现将护理安全隐患汇总如下：
一、主要存在问题：
（一）护理质量方面：
1.护士安全意识不强，有简化操作流程的现象，小部份护士不能严格执行“三查七对”制度，查对环节不够认真，未执行反问式查对，上半年出现身份核查不严导致的用药错误8例。
2.护理风险防范措施，如管道脱落、跌倒坠床、药物外渗等防范措施仍有落实不到位的现象，上半年出现坠床跌倒事件30例，每千床发生率达0.11‰，同期比持平；非计划拔管29例，每千床发生率0.10‰，同期比下降0.10‰；药物外渗7例，每千床发生率达0.03‰，同期比下降0.03‰。
3.细节管理不到位，如无菌物品启用未注明时间，有过期物品未及时清理，一次性物品用后处理不规范，腕带忘佩戴、护栏漏上、安全事项交待不清等护理缺陷偶有发生。
（二）护理服务方面：
1.部份护理人员工作缺失主动性，责任心不强，只机械地执行医嘱，质量不高。2.卧床病人外出检查未达到一对一陪检
（三）其它
1.环境卫生差，病区卫生死角多，墙壁及天花板黑，乱张贴，地板物表擦试消毒不规范，次数不够。
2.设备、设施后勤维护要加强，如仍有病床床栏坏缺配件未及时维修，平车无刹制，平车护栏不稳的现象。
3.毒麻药保险柜未固定。
二、原因分析：
1.护士安全意识不强，对核心制度及操作流程重视程度不够，制度、流程、标准规范要求执行不到位。
2.护理人力相对不足，护士忙于治疗，观察巡视不到位，对细节管理不够重视，常常顾此失彼。
3.对加强学习的重要性认识不够；没有把理论学习放在重要位置，学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，学习存在片面性。
4.护送员未能每科配备一人，特别是对于卧床病人多的科室。
5.后勤管理不到位，护士长指导督查不到位。
三、改进措施：
1.加强护士的安全教育，护理部每月通报全院不良事件类型，每季度培训反馈不良事件，并把典型不良事件案例放在先联不良事件上报系统方便护理人员随时学习。要求科室每周五进行安全隐患排查，每月召开安全分析会分析安全事件。
2.护理三级质控组经常督促护士落实各项制度、标准、职责、规范，护士长每天四查，一级质控组每半年自查一次，二级质控组每月检查，三级质控组每季度全面检查，护理部每月重点督查，每周安排2次护士长夜查房，对不及时整改者，与绩效挂钩，以保证护理服务质量。
3.基于HIS系统计算各科护理工时，合理调配全院护理人力，全院人力资源共享，引导科室弹性排班，保障护理人力，保障病人安全。
4.加强对护士的.培训学习及考核。
5.引导护士做好外出检查病人的评估，根据评估结果做好护送人员的安排。6.对后勤问题及时反馈到相关部门，及时追踪整改。
7.对毒麻药保险柜固定问题，已与总务科协商，由总务科安排处理。
护理部
20__年9月1日护理安全自查报告为切实做好医院后勤安全生产工作，有效防范和坚决遏制事
故发生，后勤办按照院领导提出进一步做好安全生产工作要求，后勤办七月初开始对后勤办各班组进行了检查安全责任和制度落实情况、安全宣传教育和培训情况、落实安全责任和隐患整改情况、应急预案制定和演练情况。具体情况汇报如下：
一、医院领导重视，安全组织健全
我院党政部门领导历年来重视安全生产工作，为保证“医教研”水电气供应，始终把后勤安全生产的放在第一位。做好了扎实的先期部署工作，通过对其他单位的安全生产事例进行分析和教育，防粪似安全事故的再次发生。7月27日在医院安全生产动员会上，周胜华院长和徐美副院长做了重要讲话，并结合实际对全院重点科室和主要中层干部进行安全生产宣传动员和安全自查工作布置。
后勤办公室随后紧急召开了班组长安全生产会，传达了周胜华院长和徐美副院长关于安全生产的重要讲话。为做好今年酷暑期间后勤办的安全生产工作，成立了由后勤办主任周光明任组长，副主任盛畅、肖伟清、朱小旺副组长，办公室技术人员和各班组长为成员的后勤安全生产管理小组。具体负责后勤办各班组的安全生产、设备运行，安全自查和督查等工作。并完善安全管理制度和突发事件应急预案。针对后勤班组生产特点编写完善了文本。
二、安全制度和责任的落实情况
后勤办在日常工作中对坚持安全生产工作进行的指导和监督，并联系后勤班组工作实际把安全生产工作制度化、巡视程序化、操作规章化来认真要求。
后勤办各班组的安全生产管理制度备案存档工作完整，各项制度健全，应急预案完整，演练可行，各项操作规程考核效果较好，班组每位职工的操作证、上岗证、个人照片和工作岗位均上墙公示。职工自觉遵守制度和规程内容，无违章操作现象。
后勤办主任与生产一线各班组组长签订了《班组长安全生产责任书》，各班组负责人安全生产意识较强，切实贯彻安全生产，人人有责的思想，职工在自己岗位上认真履行各自的安全生产职责，为安全生产各项措施的落实，提供了有力的保证。
三、安全宣传教育和培训情况
后勤办根据医院领导的整体安排，组织开展了多种形式的宣教活动。首先深入开展安全教育，通过召开安全生产会议等形式，宣传和学习《安全生产法》等法律法规。其次力推进《院级、科级、班级》三级安全教育卡，去年至今，后勤办总计先后进行七次各种安全教育会，对全体后勤职工在安全用电和生产、特种工作安全、安全意外救治等方面进行宣传和教育。三是丰富宣传活动形式，通过组织职工进行安全知识教育，参加消防安全演练并利用宣传栏、横幅、标语等宣传各种安全知识、及安全法规。使
广后勤职工深入了解安全，广泛重视安全，极提高了全员安全生产意识。通过各种形式（警示牌、宣传栏、标语等）使职工明确自己岗位存在的危害因素及预防措施，明确在危害发生时的救护措施。培养职工熟练掌握小型工伤的紧急处理技能，将伤害控制在最小程度。使职工能够熟练的使用劳动卫生防护用品，降低职业病危害，预防职业病的发生。使职工能在突发事故中正确熟练地采取自救和互救措施。
四、应急预案制定和演练情况
为防止突发事故的产生，后勤安全生产管理小组制定了医院面积停电和停水的应急预案。针对职工进行了消防安全发事故预案的学习，在学习的基础上针对单位生产的特殊性，配合保卫办模拟了突发火灾消防演练。在演练上着重考察了职工应对突发事故的能力、对突发事件的排查处理及人员自我防护措施等情况。通过实地开展应急预案演练，提高职工和管理人员的安全思想意识，使职工清楚认识到了安全在生产上的重要性，增强了职工应对突发事件的能力，逐步健全和完善应急救援预案，提高职工应急处理及实地救援的技能。
五、落实安全责任和隐患整改情况
后勤安全生产管理小组按照医院要求，分阶段开展了两次年度安全生产检查检查出的.各类隐患作出整改及治理方案，真正消
除了事故隐患。每月进行一次自查。对后勤办生产范围的设备、管道、安全防护装置及平台、爬梯、护栏、支架等防护设施的保养维护记录齐全有效。电器设备、水管管道表面清洁，无破损、裂痕，无跑冒滴漏现象，各种阀门、仪表正常。各种安全消防设施配备齐全、合格有效，操作人员按规定穿戴劳保防用品。有毒有害场所设置事故柜存放的防护急救用品齐全有效，并进行定期认真检查。
电气设备的安装和维修，由电工操作，非电工不准装修电气设备和线路，对易发生事故的电气设备有专人管理，责任到人。电工人员作业时能够按规定配备劳动保护用品，按操作规程作业，并定时检查线路及一切电器设备，所有高压危险场所，都设置了防护设施和警示标志，非电工作业人员严禁进入配电房或电气设备护栏内、严禁私拉乱挂、严禁靠近高压危险场所。
在自查过程中，我们坚持安全第一、排除隐患的原则，如①门诊污水站自查设备控制柜出现线路乱接触器老化、绝缘不好等安全隐患，为保证安全设备重新购买。②空调机房自查电控柜内接触器、继电器接触不好。就安排技术人员对所有电控柜进行人工除灰。对有问题的部件进行维修、更换。③电话班主控电源柜、主数据交换机设备老化，安排将有故障的用户板控制板分批送修，不允许“带病”工作。④锅炉房气体报警控制器失灵，就立即通
知新奥燃气公司和厂家进行维修。
下一步将针对薄弱环节和可能出现的问题，认真进行全面排查，重点检查安全制度是否落实，安全措施是否到位，安全防护设施设备是否齐全完好，漏洞隐患是否纠正。
为保证医院后勤安全生产，结合后勤办实际增加以下举措：
1、医院投资千多万元积极配合长沙市电业局进行医院高压双线四电源入户的论证和建设工作，通过拆除办公楼配电间消除设备隐患和高压电线整合，医院变压器总容量和配电设备安全等级将跃上一个新台阶。
2、加强用电设备安全管理，在保证用电安全的前提下对全院购买的功率设备进行用电安全论证，为院领导决策提供科学依据。并停止本部门非生产功率用电设备的购买。
3、酷热期间为保证医疗科室用电安全，安排水电维修人员每周到科室进行电气设备检查，并在安全巡视记录本上做好检查记录和科室意见，要求水电班应急维修电话保持24小时畅通。
4、加强直饮水和二次供水的安全管理，为保证饮水安全，防止他人投毒破坏事件发生，直饮水机房和二次供水泵房进水口安装防盗门，禁止筏作人员进入。每月配合长沙市疾控中心对医院直饮水和二次供水进行水质化验，保证职工和病友饮水安全。
篇六：icu自查报告
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住院部自查报告
篇一：医院科室安全检查报告
安全隐患排查自查报告
新年将至，根据医院安全检查工作的要求，我科室为确保无火灾隐患，全面开展了排查隐患活动，现将排查情况总结如下：
1、思想上端正态度。全科室人员认清形势，吸取教训，牢固树立消防责任主体意识，切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，迅速行动，抓住重点，扎实开展科室安全大检查，不留死角。
2、加强安全意识教育。对科室成员进行了安全意识教育，集中学习医院的突发事件应急预案及处置、医院控烟计划，提高保护自救的能力。
3、开展火灾安全等隐患排查工作。积极配合医院要求进行科室内部安全隐患专项排查工作，查看了办公室内防火
防烟设备设置，电源线路的使用及维护情况，烟头等易燃物，目前未发现异常。
4、加强安全使用电源设备。对科室成员进行了安全使用各种用电设施的培训，每天有专人负责检查和巡视，确保办公室和责任包干区无火灾安全隐患存在。并在下班前确保科室电源处在安全关闭状态，目前无异常发现。
篇二：医院自评自查报告
医院评审自查报告
一、医院管理
（一）、组织管理
1、依法执业
医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护
理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
2、医院行政管理机构和管理机制
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了
各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院
领导满意度调查均≥85％。
3、人力资源
医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），Icu病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。
各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。
医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。
4、科学规划
医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
（二）、信息管理
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院
的技术咨询途径。
（三）、财务管理
1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。
2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。
3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。
（四）、保障管理
（一）设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、Icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。
（二）后勤管理
后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法
规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
（三）药品管理
医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和
审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
（四）、教学与科研管理
建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。
篇三：医院科室自查自纠报告
xx科自查自纠报告
我科在院内各级领导的支持与关心下，于20XX年5月1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：
1、病历书写不够完善
我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规
范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。
2、感控不够规范
我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长xx、手术护士xx为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。
3、病区卫生脏乱
科内xx主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
xx医院xx科二〇〇四年十二月一日
篇七：icu自查报告
神经外科护理质量标准
自查报告及整改措施
一、护理安全隐患分析
1、护士的法律意识和自我保护意识淡薄：
护士在校所受的教育和在职教育中缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位。护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集和管理。
2、查对不严密：
查对是护士执行医嘱，实施治疗和护理的必要步骤，是保障患者安全的基本手段。护士在执行医嘱时过于机械，不能准确地发现错误医嘱，在用药查对中，不能认真执行“三查七对”。有时用习惯性思维去处理执行医嘱，违背了“三查七对”的原则，存在潜在的安全隐患。
3、护士的综合知识水平偏低
：
由于临床一线工作的护士大多年资低、学历低，流动性大等因素，在观察病情时，因专科知识不足；临床经验缺乏，预见性不足；不能及时准确的判断病情变化的先兆症状，造成潜在的风险隐患。随着新技术、新项目的大量引进与发展，护理工作中技术复杂程度高、技术要求高的服务内容越来越
多，不仅对护理人员带来较大的工作压力，而且可能导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。
4、护理人员的配置不能满足病人的需要
：
护理人力资源的缺乏，尤其是夜班治疗护理需求增多，使护士超负荷从事繁重的工作，造成工作责任心不强，注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位，给病人带来不安全感。
5、现未开展工作：
我院不具备开展专科护理领域，例如：ICU、护士培训的师资与设施设备、电子体温单等工作。
二、护理安全防范措施
1、定期开展护理安全教育，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析讨论，提出整改措施，并重温各项护理安全防范措施，增强责任心，做到警钟长鸣。
2、加强法律学习，提高自我保护意识护理安全与法律法规有着密切的关系，增强护理人员的法律意识和法制观念。
3、提高护士的整体素质，护理人员要正确认识护理工作的重要性，不仅要加强专业理论的继续学习，还要培养自己的操作技能，提高与病人的沟通能力。对低年资的护理人员加强基础知识及基本操作技能培训，加强青年护士规范化培训和继续教育。
4、加强查对意识，在护理工作中应牢记“三查七对”，并严格
执行，不要凭着自己的想象或抱着别人已经查对过了的思想，或是应工作繁忙而不查对。
5、加强制度的管理，在日常护理工作中，要严格执行无菌技术操作规程，认真落实各项规章制度，并且对制度的执行和落实情况进行经常性的督查，及时发现问题，并及时有效的整改。
6、加强
、物品管理与保管工作，制订抢救器械的保养与维修制度，积极引进新型的抢救器械，做好抢救药品、物品的才储备运用的检查工作，加强专管人员责任心。